Impotencia Sexual / Disfunción Eréctil
La disfunción eréctil, a veces
llamada "impotencia," es la incapacidad repetida de lograr o mantener una
erección lo suficientemente firme como para tener una relación sexual. La
palabra "impotencia" también puede usarse para describir otros problemas que
interfieren con la relación sexual y la reproducción, tales como la falta de
deseo sexual y los problemas con la eyaculación o el orgasmo. El uso de las
palabras disfunción eréctil deja en claro que esos otros problemas no están
implicados.
La disfunción eréctil, o DE, puede
ser una incapacidad total para lograr una erección, una capacidad inconsistente
para hacerlo, o una tendencia a tener solamente erecciones breves. Estas
variaciones hacen difícil definir el DE y calcular su incidencia. Los cálculos
varían desde 15 a 30 millones, dependiendo de la definición usada. De acuerdo a
la encuesta de Atención Médica Ambulatoria Nacional (NAMCS, siglas en inglés),
por cada 1,000 hombres en los Estados Unidos, se hicieron 7.7 visitas al
consultorio médico por DE en 1985. En 1999, la frecuencia casi se había
triplicado a 22.3. El aumento se produjo gradualmente, presuntamente a medida
que se pusieron a disposición más ampliamente los tratamientos tales como
dispositivos de vacío y medicamentos inyectables y comenzó a aceptarse la
discusión de la disfunción eréctil. Es posible que el avance más publicitado
fuera la introducción del medicamento oral citrato de sildenafil (Viagra) en
marzo de 1998. Los datos de NAMCS sobre medicamentos nuevos muestran un cálculo
de 2.6 millones de menciones de Viagra en visitas al consultorio medico en 1999,
y un tercio de esas menciones tuvieron lugar durante visitas para un diagnóstico
no relacionado con DE.
En los hombres mayores, la DE
generalmente tiene una causa física, como una enfermedad, lesión, o efectos
secundarios de medicamentos. Cualquier trastorno que cause una lesión en los
nervios o que deteriore el flujo de sangre al pene puede causar DE. La
incidencia aumenta con la edad: alrededor del 5 por ciento de los hombres de 40
años de edad y entre el 15 y el 25 por ciento de los hombres de 65 años de edad
experimentan DE. Pero no es una parte inevitable del envejecimiento.
La DE es tratable a cualquier
edad, y el conocimiento de este hecho ha ido creciendo. Más hombres han buscado
ayuda y regresado a la actividad sexual normal debido a tratamientos mejorados y
exitosos de la DE. Tradicionalmente los urólogos, quienes se especializan en
problemas de las vías urinarias, han tratado la DE; sin embargo, los urólogos
sólo son responsables del 25 por ciento de las menciones de Viagra en 1999.
¿Cómo ocurre una erección?
El pene contiene dos cámaras
llamadas cuerpos cavernosos, los cuales ocupan el largo del órgano (vea la
figura 1). Un tejido esponjoso llena las cámaras. Los cuerpos cavernosos están
rodeados por una membrana, llamada túnica albugínea. El tejido esponjoso
contiene músculos lisos, tejidos fibrosos, espacios, venas y arterias. La
uretra, que es el canal para orinar y eyacular, ocupa el largo por debajo de los
cuerpos cavernosos.
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Figura 1. Las arterias
(arriba) y venas (abajo) penetran en las cavidades largas y llenas que
se ubican a lo largo del pene--los cuerpos cavernosos y el cuerpo
esponjoso. La erección ocurre cuando los músculos relajados permiten que
los cuerpos cavernosos se llenen con sangre en exceso alimentada por las
arterias, mientras que se bloquea el drenaje de sangre a través de las
venas.
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La erección comienza con la
estimulación mental y de los sentidos, o ambas. Los impulsos del cerebro y los
nervios locales hacen que los músculos de los cuerpos cavernosos se relajen,
permitiendo que fluya la sangre y llene los espacios. La sangre crea presión en
los cuerpos cavernosos, haciendo que el pene se expanda. La túnica albugínea
ayuda a atrapar la sangre en los cuerpos cavernosos, con ello sosteniendo la
erección. Cuando los músculos del pene se contraen para parar el flujo de
entrada de la sangre y abrir el flujo de salida de los canales, la erección se
revierte.
¿Qué causa la DE?
Debido a que una erección requiere
una secuencia precisa de eventos, DE puede suceder cuando cualquiera de los
eventos se interrumpe. La secuencia incluye impulsos de los nervios en el
cerebro, la columna vertebral, y el área alrededor del pene, y respuestas de los
músculos, tejidos fibrosos, venas, y arterias en y cerca de los cuerpos
cavernosos.
La causa más común de DE es el
daño a los nervios, arterias, músculos lisos y tejidos fibrosos, a menudo como
resultado de una enfermedad. Enfermedades tales como la diabetes, enermedades
del riñón, alcoholismo crónico, esclerosis múltiple, ateroesclerosis, enfermedad
vascular y enfermedad neurológica--son responsables de alrededor del 70 por
ciento de los casos de DE. Entre el 35 y el 50 por ciento de los hombres con
diabetes sufren de DE.
También, la cirugía (especialmente
la cirugía radical de próstata debido a cáncer) puede lesionar nervios y
arterias cerca del pene, causando DE. Una lesión en el pene, la columna
vertebral, la próstata, la vejiga y la pelvis puede llevar a DE produciendo
lesión en los nervios, músculos lisos, arterias y tejidos fibrosos de los
cuerpos cavernosos.
Además, muchos medicamentos
comunes--medicamentos para la presión arterial, antihistamínicos,
antidepresivos, tranquilizantes, supresores del apetito, y cimetidina (un
medicamento para la úlcera)--pueden causar DE como efecto secundario.
Los expertos piensan que factores
psicológicos como estrés, ansiedad, culpa, depresión, baja autoestima y miedo de
falla en el sexo causan 10 a 20 por ciento de los casos de DE. Los hombres con
una causa física de DE a menudo experimentan el mismo tipo de reacciones
psicológicas (estrés, ansiedad, culpa, depresión).
Otras causas posibles son fumar,
que afecta el flujo sanguíneo en las venas y arterias, y anormalidades en las
hormonas, como cantidad insuficiente de testosterona.
¿Cómo se diagnostica la DE?
Antecedentes del paciente
Los antecedentes médicos y
sexuales ayudan a definir el grado y la naturaleza de la DE. Un historial médico
puede revelar enfermedades que lleven a la DE, mientras que un relato simple de
la actividad sexual puede distinguir entre problemas con deseo sexual, erección,
eyaculación u orgasmo.
El uso de ciertas drogas ilegales
o medicamentos recetados puede sugerir una causa química, ya que los efectos por
medicamentos son responsables del 25 por ciento de los casos de DE. Utilizar
menos o sustituir ciertos medicamentos a menudo puede aliviar el problema.
Examen físico
Un examen físico puede dar pistas
sobre problemas sistémicos. Por ejemplo, si el pene no es sensible al tacto, la
causa puede ser un problema en el sistema nervioso. Características de sexo
secundario anormales, tales como la distribución del pelo, pueden señalar
problemas hormonales, lo que significaría que el sistema endocrino está
implicado. El examinador podría descubrir un problema circulatorio si observara
pulsos disminuidos en la muñeca o los tobillos. Y características inusuales del
pene mismo podrían sugerir el origen del problema--por ejemplo, un pene que se
dobla o curva cuando está erecto podría ser el resultado de la enfermedad de
Peyronie.
Pruebas de laboratorio
Diversas pruebas de laboratorio
pueden ayudar a diagnosticar la DE. Las pruebas para enfermedades sistémicas
incluyen recuentos de sangre, análisis de orina, perfil de lípidos y mediciones
de creatinina y enzimas del hígado. La medición de la cantidad de testosterona
en la sangre puede dar información acerca de problemas con el sistema endocrino
y está especialmente indicada en pacientes con deseo sexual disminuido.
Otras pruebas
El monitoreo de las erecciones que
ocurren durante el sueño (tumescencia peniana nocturna) puede ayudar a descartar
ciertas causas psicológicas de la DE. Los hombres sanos tienen erecciones
involuntarias durante el sueño. Si no hubiera erecciones nocturnas, entonces es
posible que la DE tenga una causa física y no psicológica. Sin embargo, las
pruebas de las erecciones nocturnas no son completamente confiables. Los
científicos no han normalizado tales pruebas y no han determinado cuándo deben
ser tomadas para obtener mejores resultados.
Examen psicosocial
Un examen psicosocial, que utiliza
una entrevista y un cuestionario, revela factores psicosociales. También puede
entrevistarse la pareja sexual de un hombre para determinar las expectativas y
percepciones durante la relación sexual.
¿Cómo se trata la DE?
La mayoría de los médicos sugiere
que los tratamientos se realicen de menos a más invasivo. Se considera primero
reducir cualquier medicamento que tenga efectos secundarios perjudiciales. Por
ejemplo, los medicamentos para la presión arterial alta funcionan de diferentes
maneras. Si usted piensa que un medicamento en particular le está causando
problemas con la erección, avísele a su doctor y consulte si puede probar una
clase diferente de medicamento para la presión arterial.
Si están indicadas, se consideran
a continuación las modificaciones de la conducta y la psicoterapia en pacientes
selectos, seguidas por medicamentos por vía oral o inyectados localmente,
dispositivos de vacío, y dispositivos implantados quirúrgicamente. En casos
raros, podría considerarse la cirugía en venas o arterias.
Psicoterapia
A menudo los expertos tratan la DE
con base psicológica usando técnicas que disminuyen la ansiedad asociada con la
relación sexual. La pareja del paciente puede ayudar con las técnicas, que
incluyen el desarrollo gradual de la intimidad y la estimulación. Tales técnicas
también pueden ayudar a aliviar la ansiedad cuando se trata la DE por causas
físicas.
Terapia con medicamentos
Los medicamentos para tratar la DE
pueden tomarse por boca, pueden inyectarse directamente en el pene, o insertarse
en la uretra por la punta del pene. En marzo de 1998, la Administración de
Alimentos y Medicamentos aprobó Viagra, la primera píldora para tratar DE.
Tomada una hora antes de la actividad sexual, Viagra funciona aumentando los
efectos del óxido nítrico, un agente químico que relaja los músculos lisos del
pene durante la estimulación sexual y permite un aumento del flujo sanguíneo.
A pesar de que Viagra mejora la
respuesta a la estimulación sexual, no desencadena una erección automática como
lo hacen las inyecciones. La dosis recomendada es de 50 mg, el médico puede
ajustar esta dosis a 100 mg o 25 mg, dependiendo del paciente. El medicamento no
debe usarse más de una vez al día. Los hombres que tomen medicamentos a base de
nitratos tales como la nitroglicerina para problemas del corazón no deben usar
Viagra ya que la combinación puede causar una caída súbita de la presión
arterial.
Es posible que pronto se disponga
de medicamentos orales adicionales para tratar la DE. Se están probando
Vardenafil y Cialis por su seguridad y eficacia. Ambos medicamentos funcionan
como el Viagra aumentando el flujo sanguíneo hacia el pene. Un tercer
medicamento a prueba, Uprima, funciona en el cerebro y el sistema nerviosos para
desencadenar una erección.
La testosterona oral puede reducir
la DE en algunos hombres con niveles bajos de testosterona natural, pero a
menudo no es eficaz y puede causar daño en el hígado. Los pacientes también han
reclamado que otros medicamentos orales--que incluyen el clorhidrato de
yohimbina, los agonistas de la dopamina y la serotonina, y trazodona--son
eficaces, pero los resultados de estudios científicos que substancien estos
reclamos han sido inconsistentes. Las mejorías observadas después del uso de
estos medicamentos pueden ser ejemplos del efecto placebo, esto es, un cambio
que resulta simplemente porque el paciente crea que va a ocurrir una mejoría.
Muchos hombres logran tener
erecciones más fuertes inyectándose medicamentos en el pene, haciendo que se
hinche con sangre. Medicamentos como el clorhidrato de papaverina, fentolamina y
alprostadil (comercializado como Caverject) ensanchan los vasos sanguíneos. Sin
embargo, estos medicamentos pueden crear efectos secundarios no deseados, que
incluyen una erección persistente (conocida como priapismo) y cicatrices. La
nitroglicerina, un relajante muscular, a veces puede aumentar una erección
cuando se la frota sobre el pene.
Un sistema para insertar un
gránulo de alprostadil en la uretra se comercializa como Muse. El sistema usa un
aplicador prellenado para depositar el gránulo alrededor de una pulgada dentro
de la uretra. Comenzará una erección en 8 a 10 minutos y puede durar de 30 a 60
minutos. Los efectos secundarios más comunes son dolor en el pene, testículos y
área entre el pene y el recto; sensación de calor o ardor en la uretra;
enrojecimiento debido al aumento del flujo sanguíneo hacia el pene; y leve
sangrado o manchas uretrales.
La investigación de medicamentos
para tratar la DE se está expandiendo rápidamente. Los pacientes deben consultar
con su doctor acerca de los últimos avances.
Dispositivos de vacío
Los dispositivos de vacío
mecánicos causan erección creando un vacío parcial, que lleva sangre hacia el
pene, hinchándolo y expandiéndolo. Los dispositivos tienen tres componentes: un
cilindro plástico, en el que se coloca el pene; una bomba, que extrae aire fuera
del cilindro y una banda elástica, que se coloca alrededor de la base del pene
para mantener la erección después de retirarse el cilindro y durante la relación
sexual evitando que la sangre fluya de vuelta al cuerpo (ver la figura 2).
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Figura 2. Un
instrumento constrictor de vacío causa una erección creando un vacío
parcial alrededor del pene, lo que envía sangre a los cuerpos
cavernosos. Aquí se muestran los componentes necesarios: (a) un cilindro
plástico, que cubre el pene; (b) una bomba, que extrae aire fuera del
cilindro; y (c) un anillo elástico, el cual, cuando se ajusta sobre la
base del pene, atrapa la sangre y mantiene la erección después de
retirarse el cilindro.
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Una variación del dispositivo de
vacío involucra una vaina de goma semirígida que se coloca en el pene y
permanece allí después que se logra la erección y durante la relación sexual.
Cirugía
La cirugía generalmente tiene una
de tres metas:
-
implantar un dispositivo que
puede causar que el pene se vuelva erecto
-
reconstruir las arterias para
aumentar el flujo de sangre al pene
-
bloquear las venas que permiten
que la sangre salga de los tejidos del pene
Los dispositivos implantados,
conocidos como prótesis, pueden devolver la erección a muchos hombres con DE.
Los problemas posibles con los implantes incluyen rotura mecánica e infección,
aunque los problemas mecánicos han disminuido en años recientes debido a los
avances tecnológicos.
Los implantes maleables
generalmente consisten de un par de varillas, que se insertan quirúrgicamente en
los cuerpos cavernosos. El usuario ajusta manualmente la posición del pene y por
ende, las varillas. El ajuste no afecta el ancho o largo del pene.
Los implantes inflables consisten
de un par de cilindros, que se insertan quirúrgicamente dentro del pene y pueden
expandirse usando líquido a presión (ver la figura 3). Unos tubos conectan los
cilindros a un depósito de líquido y a una bomba, también implantados
quirúrgicamente. El paciente infla los cilindros apretando una bomba pequeña,
ubicada bajo la piel en el escroto. Los implantes inflables pueden expandir algo
el largo y el ancho del pene. También dejan al pene en un estado más natural
cuando no está inflado.
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Figura 3. Con un
implante inflable, la erección se produce estrujando una pequeña bomba
(a) implantada en el escroto. La bomba hace que el líquido fluya desde
un depósito (b) que se aloja en la pelvis inferior a dos cilindros (c)
que se alojan en el pene. Los cilindros se expanden para crear la
erección.
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La cirugía para reparar arterias
puede reducir la DE causada por obstrucciones que bloquean el flujo sanguíneo.
Los mejores candidatos para dicha cirugía son hombres jóvenes con un bloqueo
discreto de una arteria debido a una lesión en la entrepierna o la fractura de
la pelvis. El procedimiento es menos exitoso en hombres mayores con un bloqueo
extendido.
La cirugía en las venas para
permitir que la sangre deje el pene generalmente implica el procedimiento
opuesto--bloqueo intencional. El bloqueo de las venas (ligadura) puede reducir
la pérdida de sangre que disminuye la rigidez del pene durante la erección. Sin
embargo, los expertos se han cuestionado acerca de la eficacia a largo plazo de
este procedimiento, y rara vez se hace.
Esperanzas por medio de la investigación
Los avances en supositorios,
medicamentos inyectables, implantes y dispositivos de vacío han expandido las
opciones para los hombres que buscan tratamiento para la DE. Estos avances
también han ayudado a aumentar el número de hombres que buscan tratamiento. Se
está probando la terapia con genes para DE en varios centros, la cual puede
ofrecer un enfoque terapéutico duradero para la DE.
El Instituto Nacional de la
Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK, siglas en inglés) patrocina
programas dirigidos a comprender las causas de la disfunción eréctil y encontrar
tratamientos para revertir sus efectos. La División NIDDK de Enfermedades
Renales, Urológicas y Hematológicas apoyó a los investigadores que desarrollaron
Viagra y continúa apoyando la investigación básica de los mecanismos de la
erección y las enfermedades que deterioran la función normal en los niveles
molecular y celular, incluyendo diabetes y alta presión arterial.
Puntos a recordar
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La disfunción eréctil (DE) es la
incapacidad repetida de lograr o mantener una erección lo suficientemente
firme como para tener una relación sexual.
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DE afecta de 15 a 30 millones de
hombres norteamericanos.
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DE tiene generalmente una causa
física.
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DE es tratable en todas las
edades.
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El tratamiento incluye
psicoterapia, terapia con medicamentos, dispositivos de vacío y cirugía.
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